姓名

性别

年龄

联系电话

残疾证号码

残疾类别

和等级

是否多重残疾

是□

否□

户口性质

农村□

城镇□

救助证号码

是否为低保标准100―150%户

是□

否□

家庭地址

家庭人均收入

家庭其他成员状况

姓名

与申请人关系

年龄

工作单位

申请人（监护人）签字盖章 ：                            申请日期：    年    月    日

村（社区）委员会意见：

经公示并审核，情况属实。

审核人（盖章）        年    月    日

乡镇意见：

审核人签字（盖章）：     年    月    日

县残联意见：

       （盖章）

      年    月    日

县民政局意见：

同意享受基本生活保障补助金    元。

           审核人（盖章）

                     年    月    日