各乡镇残联，各医疗单位：

　　为贯彻落实《关于加强残疾预防和残疾人康复工作的若干意见》（浙政办发〔2017〕132号）和《关于印发浙江省残疾人社区精准康复服务试点工作实施方案的通知》（浙残联发〔2018〕21号）文件精神，提高残疾人精准康复服务率，推进残疾人全面小康进程，决定开展淳安县残疾人“家庭康复”服务行动。

　　一、指导思想

　　以完善残疾人社会保障体系和服务体系建设为指导，以推进残疾人基本公共服务和康复服务率为目标，加强残疾人医疗康复救助力度，满足残疾人康复需求多元化、康复服务层次多样化要求，推进残疾人全面小康进程。

　　二、工作目标

　　从2018年起在全县范围内设置残疾人“家庭康复”服务点，为重度肢体残疾人提供便捷、优质的上门医疗康复服务，逐年推进，逐步实现全覆盖。2018年在全县4个乡镇设置150个残疾人“家庭康复”服务点（任务分配见附件1），到2020年覆盖到所有乡镇设置不少于300个服务点，以满足残疾人个性化的家庭康复需求。

　　三、工作措施

　　（一）服务对象。

　　具有淳安县户籍,持第二代《中华人民共和国残疾人证》，有设立“家庭康复”服务点需求和康复指征的重度肢体残疾人。对象主要为治疗型，即诊断明确，需要在家庭进行治疗和护理的残疾人;康复型，即出院后恢复期仍需继续康复的残疾人。优先保障就业年龄段、康复意愿强烈、康复效果明显的重度肢体残疾人。

　　（二）服务内容。

　　签约家庭医生上门服务，制定家庭康复方案，提供医疗、康复、健康教育、家庭护理指导和送药上门等服务；根据病情需要提供就诊、转诊指导；宣传残疾人政策、残疾预防及早期康复知识，对残疾人及家属进行心理疏导；帮助残疾人申报无障碍设施进家庭、居家康复器材及辅助器具适配等服务。全年上门服务次数不少于8次,每两个月上门服务不少于1次。

　　（三）服务流程。

　　1.申请。残疾人或家属提出“家庭康复”服务项目申请，填写《淳安县残疾人“家庭康复”服务项目申请审核表》（附件2）。

　　2.初评。由所在乡镇医疗机构组织开展上门评估，与符合条件的对象签订《淳安县残疾人“家庭康复”服务协议书》（附件3），确定“家庭康复”服务的责任医生和社区康复协调员，为其制订康复计划，建立淳安县残疾人“家庭康复”服务档案（附件4）。协议时间一般为一年。

　　3.服务。根据康复计划定期提供上门服务，全年服务不少于8次，服务的同时完成纸质服务记录及手机APP录入。

　　4.终评。服务协议周期结束，由乡镇残疾人家庭康复行动服务小组负责组织开展服务质量、效果评价及满意度测评，办理撤除服务点手续，完成服务台账资料的整理归档。

　　（四）服务团队。

　　各乡镇负责成立残疾人家庭康复行动服务小组，按照辖区管理原则确定残疾人“家庭康复”服务团队。团队成员由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、残联选派有责任心、有爱心、技术和服务能力过硬的专业人员组成，团队人数根据服务点个数和工作量综合确定。每个服务点至少配1名签约责任医生、1名社区康复协调员，每名医生负责的服务点原则上不超过15个，一个服务周期内原则上不得随意更换责任医生。责任医生负责“家庭康复”服务内容的具体实施、康复评估及建立档案等工作，社区康复协调员负责提供本乡镇残疾人名单及基本信息，协助做好各项服务工作。

　　（五）服务费用。

　　每个残疾人“家庭康复”服务点全年服务费为400元。服务费用于对责任医生的劳务费补贴，补贴标准为50元/次，全年服务次数少于8次的或因死亡等原因中途退出的，按照实际服务次数结算。本补助与家庭医生签约补助不重复享受，一年结算一次。“家庭康复”服务点产生的诊疗、药品费用按照物价部门规定的收费标准另行收取，不得再收取其他服务费。

　　（六）费用结算。

　　根据实际产生的残疾人“家庭康复”服务点次数和工作量进行费用结算。完成设置任务的基层医疗机构可预拨40%的费用，剩余费用在协议期满后拨付。乡镇卫生院(社区卫生服务中心）根据服务量支付给相关人员，其所得经费纳入签约服务费管理。

　　（七）经费渠道。

　　将此项工作经费纳入年度预算，由县财政和县残联统筹安排。

　　四、实施步骤

　　（一）调查申报（2018年11月－12月）。制定实施计划，开展残疾人“家庭康复”服务项目需求调查。组织申报、办理设点手续,确定服务团队，完成年度任务。12月31前将残疾人“家庭康复”服务点设置汇总表（附件5）上报给县残联。

　　（二）服务推进（2019年1月-11月）。一是开展培训。组织残疾人“家庭康复”服务点的责任医生、社区康复协调员参加培训。二是开展服务。基层医疗机构和签约医生根据残疾人“家庭康复”服务的内容和要求，组织开展上门服务。三是开展督查。县残联会同卫计等部门进行指导督查。

　　（三）总结评估（2019年12月）。对实施情况（包括典型案例、文字、图片及音像资料）进行收集、整理，进行数据分析和绩效评估，总结典型经验和做法。

　　（四）全面推广（2020年1月-12月）。在试点的基础上，将“家庭康复”服务项目扩面到全县所有乡镇。

　　五、工作要求

　　（一）完善保障机制。建立部门联动机制，成立淳安县残疾人“家庭康复”服务行动工作协调小组，由县残联理事长任组长，县残联、卫计局和财政局分管领导为副组长，残联、卫计局和财政局相关科室负责人为成员，协调小组下设办公室，由康复部负责人兼任。卫计部门负责“家庭康复”服务项目的具体实施。财政部门负责落实项目经费，督促专项经费规范使用管理。残联负责落实残疾人基本康复服务政策，专项行动的协调和督查，对“家庭康复”服务项目按照设点数和工作量实行以奖代补。

　　（二）提升服务质量。强化康复评估，优先将康复意愿强烈、康复指征突出的肢体残疾人纳入“家庭康复”服务的对象。规范服务流程，严格按照“家庭康复”服务项目的要求开展各项工作，服务人员上门需配戴“家庭康复服务证”，每户服务对象需发放服务联系卡。加强终评考核，采用手机APP数据定期通报工作完成进度。

　　（三）加强专业培训。对承担“家庭康复”服务的相关人员进行综合业务培训，通过专家现场指导、示范讲解、实地观摩等形式强化服务技能，倡导职业道德和仁爱精神，树立团队服务形象，营造扶残助残氛围。

　　（四）强化工作督导。规范专项资金使用管理，服务费按规定发放，资金专款专用。加强工作进度督导，督查结果作为年度经费拨付依据。建立“家庭康复”服务行动工作通报制度，将此项工作纳入年度考核。

　　（五）营造宣传氛围。加强“家庭康复”服务项目的宣传发动，提高残疾人的康复意识，增强康复信心，营造居家康复的浓厚氛围。

　　六、本文件自发文之日起开始实施，施行三年。

　　附件：1.淳安县2018年残疾人“家庭康复”服务点设置任务分解表

　　　　　2.淳安县残疾人“家庭康复”服务项目申请审核表

　　　　　3.淳安县残疾人“家庭康复”服务协议书

　　　　　4.淳安县残疾人“家庭康复”服务档案

　　　　　5.淳安县残疾人“家庭康复”服务点设置汇总表 

淳安县残疾人联合会　　淳安县财政局

淳安县卫生和计划生育局 

2018年10月29日

淳残联〔2018〕26号关于开展淳安县残疾人“家庭康复”服务行动的通知.doc