丽水工作人员走村入户宣传“浙丽保”

“太实惠了！一百多块钱就能保上百万。”“花医保卡里的钱，不用额外付。”

杭州市首个由政府引导支持的商业补充医疗保险产品“西湖益联保”今年1月20日甫一上线，就成为街头巷尾热议的话题。承保平台数据显示，上线仅6小时，参保人数便突破10万人，24小时突破30万人。

医疗保障，事关人民群众健康福祉，是老百姓最关心的事情之一。2020年10月，我省在全国率先出台省级商业补充医疗保险政策，截至3月8日，杭州、绍兴、金华、衢州、丽水、舟山、温州7市已出台实施方案，参保人数达1395.64万人，湖州、嘉兴、台州、宁波也已启动该项工作。可以说，商业补充医疗保险在我省呈现出多地开花的态势，各地政府纷纷送出医保大礼包，为破解因病致贫因病返贫难题闯出一条路子。

商业补充医疗保险参保工作开局良好，“西湖益联保”“浙丽保”“惠衢保”等产品受到热捧，这些产品与原有的普惠型商业医保产品有何区别？参保人如何受益？各地如何实现可持续发展？记者为此展开调查。

政府参与 送上大礼包 低保费高保障

一款保险产品能做到“西湖益联保”这样火爆，在杭州几乎前所未有。

记者在参保手册上看到，“西湖益联保”保费标准为每人每年150元，四项保障责任赔付额度合计为300万元。投保缴费不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等投保限制条件，无等待期。在手机上进行参保操作时，系统会对个账缴费人姓名、身份证进行同一人校验，以确保符合医保个账管理要求；订单在支付环节，可选择“个账支付”按钮，确认使用个人历年账户余额进行支付。整个参保流程体验下来，非常简单便捷。

过去，市面上已有不少普惠型商业补充医保产品，这款新产品有何特别？

杭州市医疗保障局党组成员、副局长孔德君告诉记者，这是杭州唯一由政府指导并全程参与的商业补充医疗保险产品。

具体看来，“西湖益联保”直接与基本医保体系打通，可以通过医保信息系统实现“一站式”理赔结算，参保人无需垫付医疗费，也无需向保险公司申请理赔；投保零门槛，允许使用医保个人历年账户余额为自己及直系亲属投保；就赔付内容而言，其他商保产品一般对部分肿瘤等重大疾病的既往病史有所赔付限制，“西湖益联保”参保及赔付均一视同仁；在报销方面，“西湖益联保”不但包括住院、医保政策内费用，还包括规定病种产生的门诊费用、自费药品材料、高额创新药品及罕见病药品等。

对患病概率高、基本无法投保普通商业保险的老年人来说，这款新产品带来了显著的补充保障作用，与此同时，“低保费、低门槛、高保障”的特点也吸引了众多年轻人参保。截至3月1日，杭州市“西湖益联保”参保人员中，18周岁以下占总参保人数11%，18至60周岁占63%，60周岁以上占26%。“参保人员的年龄结构比我们预期更理想，覆盖面更广，更有利于后续健康发展。”孔德君表示。

杭州开展“西湖益联保”参保宣传工作。

商业补充医疗保险产品的火爆，有据可循。

2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，重申建立多层次医疗保障体系的目标导向，10月，浙江省出台《关于促进商业补充医疗发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，明确了开展商业补充医疗保险要遵循参保广覆盖、待遇可衔接、商业化运作三原则，要求各地科学选定承办保险公司和产品，合理确定缴费标准和保险待遇，加强对承办保险公司的引导支持。随后，我省各地纷纷响应。

在省医疗保障局副巡视员王平洋看来，目前基本医疗保险的筹资增长速度，较难适应当下医疗卫生事业的发展。“一方面，好的药品与医疗技术层出不穷，老百姓对生命健康越来越重视，医疗需求也越来越高，因此医疗保障需要通过其他方式来增加筹资。另一方面，商保公司往往缺少数据积累，产品设计不够科学，在群众心目中信誉欠佳。”王平洋说。

在此背景下，由政府引导支持、群众自愿参保、保险公司承担保险责任、与社会医疗保险相衔接、面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险——商业补充医疗保险，应运而生。作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业补充医疗保险能够充分发挥商业保险梯次减负功能。

科学规划 破解因病致贫因病返贫难题

随着商业补充医疗保险工作的全面展开，我省各地因地制宜，科学规划，陆续推出个性化商业补充医保产品。

丽水市民陈先生曾一度为医药费发愁，他的父亲因病急需进行心脏瓣膜置换手术。“医生说光一个瓣膜起码要10万元，一次住院费用要20多万元，而且大部分高额医用材料费用不在基本医保报销范围内，这样的开销我们实在承受不起。”

在全家人倍受煎熬时，丽水市全民健康补充医疗保险“浙丽保”为他们带来了曙光。社区工作人员主动上门宣传，为陈先生详细解读政策内容，当得知已患病人群也可以参保时，他二话不说立刻为全家人参了保。1月3日，陈先生的父亲成功接受手术，出院时除基本医保和大病保险报销之外，“浙丽保”还报销了17万余元治疗费用，相关待遇在医院直接刷卡结算。一家人的生活，又增添了希望。

身患疾病的人群往往被普通的商业健康险拒之门外，丽水市由政府主导的商业补充医保“浙丽保”有效解决了他们无处投保的问题，提供了更全面的医疗保障。

据了解，“浙丽保”在报销比例设计上侧重大病和重病患者，其中基本医保目录内的费用经基本医保与大病保险报销后实行零起付，医保范围外符合清单管理要求的费用起付金额为1.8万元，20万元以下部分报销比例为75%，20万元至50万元部分为85%，50万元至100万元部分为90%，超过100万元部分为95%，报销额度上不封顶。

对于许多受重大疾病困扰的普通条件家庭来说，商业补充医保的出现如同雪中送炭，化解因病致贫因病返贫风险。部分尚未纳入医保范围的抗癌药、特效药被列入商保报销目录，为担负高昂医疗费用的患者重燃生命希望。

2021年初，缙云人张先生的父亲被确诊为晚期肺癌，肿瘤科专家会诊后为他制定了最佳治疗方案，然而，治疗所需的一项抗癌靶向治疗药品（帕博利珠单抗）尚未纳入基本医保范围，一个疗程的费用超过20万元，对普通家庭来说是一笔巨大的经济负担。

根据“浙丽保”待遇管理规定，符合清单管理要求的药品费用可以纳入保障范围，丽水市医保局会同承办机构于2020年底公布了首批纳入“浙丽保”的自费药品。幸运的是，张先生父亲使用的药品正是其中之一。1月27日，张先生父亲两次购买该药品共花费71672元，在扣除“浙丽保”起付标准18000元以后享受报销待遇，此次购买药品费用在“浙丽保”共可报销40254元，并且后续购药产生的费用可以直接按照不低于75%的比例报销，大大减轻了一家人的经济压力。

“我们推出‘浙丽保’的初衷，就是化解因病致贫、因病返贫难题，防范大病造成的家庭灾难性医疗支出。现在看来，一大批重大疾病患者已获得较好保障，政策效应已初步显现。”丽水市医保局负责人介绍，“浙丽保”实行全年待遇累计梯级报销制度，累计负担费用越高，报销比例也越高，并且政府全额资助全市困难人员参保。目前全市参保人数204万人，参保率85.20%。截至3月5日，全市已有1809人次享受“浙丽保”待遇。

“去年我跟着村里统一买了‘惠衢保’，没想到这么快就用上了。”家住江山的周先生14年前患上肾衰竭，每周需要血液透析3次，今年，他终于等到了适合的肾源，在杭州顺利完成肾移植手术。令他惊喜的是，外地治疗也能通过衢州首款定制型全民健康补充医疗保险“惠衢保”直接刷卡结算，医保目录外药费共赔付1.3万余元。如今，周先生术后恢复不错，对每周一次的康复检查和治疗充满了信心，“最难的那关已经过去了，相信以后一定会越来越好。”

在衢州，年保费100元、总保额最高150万元的“惠衢保”已于1月31日结束参保，全市参保人数168.91万人，参保率72.90%，2月1日即启动“一站式”刷卡结算工作，截至3月4日，享受“惠衢保”待遇共2087人次，报销金额172.1万元。

“参保率突破70%后，我们会同承保公司再次开展精算，通过部分降低起付线、提升报销比例、增加特殊药品品种和放开适应症等方式，确保参保人员真正得到实惠。”衢州市医保中心副主任姜国梁告诉记者，3月1日“惠衢保”正式升级，调整内容包括自费药品起付线从1万元降至3000元，报销比例从50%提高至60%，另新增7种可报销特殊药品等，让参保人得到更多保障。

衢州市民在“惠衢保”专窗咨询办理参保。

多方协作 探索互惠互利可持续发展路子

面对如此物美价廉的医保普惠产品，许多人不禁发问，这是可持续的吗？

“目前看来，参保群众自费占比高，意味着大家愿意自己掏钱购买，在意识和理念上有了根本性变化。”在王平洋看来，人们不断提升的商业保险意识和自我健康管理意识，是商业补充医疗保险可持续发展的基础。

保险，保的是未来不可预知的风险。如果人们参保意愿不强，参保人数少，容易导致商保公司严重亏损，只有参保率到了一定程度，才能够实现良性循环，由此看来，参保广覆盖是行业整体健康持续发展的先决条件。如今，越来越多的年轻人参保，为实现行业良性循环提供了保障。

想要吸引更多人参保，产品本身的优良设计尤为重要。按照相关文件要求，政府部门与商保公司签订保密协议，将历年医保数据脱敏，在保证数据安全的情况下提供给商保公司，以此建立科学、合理、稳定的定价机制，保证产品设计的科学性。

“只有让老百姓在保的时候觉得顺畅，赔的时候觉得更顺畅，才可能在第二年进行续保。”孔德君说，老百姓最关心的是最终的参保结算。

为了推动“一站式”理赔结算功能在3月31日参保工作结束后及时上线，杭州市医保局的商业补充医保工作专班每天与商业保险公司、系统开发商开会研讨，加班加点梳理问题，制定解决方案。下一步，在患者就医后的费用结算清单上，还将增加一项商业补充医保的结算明细，包括单次结算金额、累计结算金额等，让参保人清晰明了地知道结算情况。

2021年，是浙江省商业补充医疗保险元年。如何高效整合多方资源，把好事办好，政府部门的角色尤为关键。在各地的探索与实践中可以看到，各级医保部门与银保监、财政、税务等部门协同合作，充分发挥推动、引导、支持、监管等作用，为商业补充医疗保险的健康发展保驾护航。

比如，给予“一站式”结算的技术支持，从源头上解决“看病垫资，理赔跑腿”问题；为了吸引企业、个人参保，有些地市抛出企业个人购买后可以税前列支的优惠条件；在监督管理方面，各部门合作建立了长效监管机制，严格落实资金、信息等各类风险防范。

“这是一个不断摸索的过程，各地基本情况不一样，遇到的问题也不一样，我们针对各个条块，提出相应指导意见，及时发现问题，解决问题。比如，有些地方最初设定个人账户默认扣除，我们认为不行，一定要自愿授权，不能强迫。”王平洋说。

对商业保险公司来说，做好承保工作的同时，也在思考如何在群众心目中树立起良好信誉。目前，各地商业补充医疗保险均由一家保险公司牵头，联合若干家公司组成共保体，如果当年实际参保率高于预期，商保公司存在利润滚存，则按照协议将利润投入下一年的赔款支出，第二年方案根据前一年经营情况进行调整优化，真正实现让利于民。

“下一步，我们要求每个地市的商业保险联盟共保体开设热线电话，必须24小时有人接听，老百姓在理赔过程中发现什么问题随时可以咨询……”王平洋表示，联合商业保险公司，出台相关行业规范，推动整体有序发展，也是下一步工作重点。

目前，针对每家保险公司药品目录范围不一样的情况，省医保局将推动商业保险公司制定《浙江省商业补充医疗保险赔付药品指导目录》，并在药品采购、使用等方面给予规范支持。

　　来源：浙江新闻客户端

千岛湖新闻网　责任编辑：姜智荣